Xiaolin Bai, Jingyan Xiang, Jiangshan Deng, Wang Hai Ding, Xinghua Luan და Zhi Geng
Neurology. 2024 Mar 12; Volume 102 Number 5, e209188
შანხაის ექიმებმა აღწერეს უჩვეულო კლინიკური შემთხვევა. უჩვეულოა მისი მთავარი სიმპტომით: სწრაფად პროგრესირებადი კოგნიტური დაქვეითება და ბროკას აფაზია 30 წლის ქალში COVID-19-ით დაინფიცირებიდან 1 თვის შემდეგ. სამედიცინო დახმარების თხოვნამდე ერთი დღით ადრე, პაციენტი უმკლავდებოდა ბუღალტერის მუშაობას, მაგრამ დანიშვნაზე მან მინი-მენტალური მდგომარეობის გამოცდაზე (MMSE) 30-დან 22 ქულა დააგროვა. დაუყოვნებელი მეხსიერება, სიტყვიერი გამართულობა და ყურადღება ყველაზე მეტად დაზარალდა, ხოლო გაგება, ორიენტაცია და რიცხოვნობა ხელუხლებელი იყო. სხვა ცვლილებები ნევროლოგიურ სტატუსში არ ყოფილა. ზოგადმა გამოკვლევამ გამოავლინა თანდაყოლილი მელანოციტური ნევუსი (CMN) ფეხებზე (სურათი 1A). პაციენტმა უარყო ბოლოდროინდელი მოწამვლა, მწერების ნაკბენი ან რაიმე მის ოჯახურ ისტორიაში, რაც ახსნიდა მის სიმპტომებს. ერთადერთი, რამაც შემაშფოთა, ერთი თვის წინ COVID-19-ზე დადებითი ტესტი იყო. მიმდინარე პრეზენტაციამდე ერთი თვით ადრე პაციენტს აღენიშნებოდა სიცხე, ხველა და დაღლილობა, მაგრამ გამოკვლევის დროს იყო აფებრილური.
ხუთი დღის განმავლობაში პაციენტის კოგნიტური მდგომარეობა გაუარესდა: MMSE-ზე პაციენტმა უკვე დააგროვა 15 ქულა 30-დან და მისი აფაზია გახდა შერეული. თავის ტვინის MRI-მ გამოავლინა დიფუზური ჰიპერინტენსივობა T1-წონიან სურათებზე, გაზრდილი სიგნალი FLAIR-ზე (სურათი 1C), კონტრასტული მასალის დაგროვება და დიფუზიის შეზღუდვის ნაკლებობა.
(A) დიდი, არარეგულარული ფორმის თანდაყოლილი მელანოციტური ნევუსები (CMN) მრავლობითი სატელიტური ნევუსებით ქვედა კიდურებზე, MRI აჩვენებს ორმხრივი ცერებრალური ნახევარსფეროების მსუბუქ დიფუზურ ჰიპერინტენსივობას T1WI (B), გაზრდილი ინტენსივობის FLAIR (C) და კონტრასტული მასალის დაგროვება (დ) . (E) პოსტოპერაციული CT სკანირება მე-2 დღეს. განმეორებითმა MRI 6 თვის შემდეგ გამოავლინა უფრო სქელი და ფართოდ გავრცელებული დაზიანებები შეშუპებით (F), ისევე როგორც გადოლინიუმის გამაძლიერებელი ახალი დაზიანების გამოჩენა მარცხენა შუბლის წილში (G).
ჩატარდა სხვადასხვა ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული კვლევები. EEG-ის ყოველდღიური მონიტორინგი გამოავლინა ფონური აქტივობა ბეტა დიაპაზონში ხშირი თეტა-დელტა და მწვერვალ-ნელი ტალღის აქტივობით ორივე ნახევარსფეროში, პერიოდული გამონადენის და ეპილეფსიური კრუნჩხვების გარეშე. შეყვანის დღეს ცერებროსპინალური სითხის კვლევამ აჩვენა ნორმალური საწყისი წნევა (80 მმ წყლის სვეტი, ნორმალური დიაპაზონი 80-180 მმ წყლის სვეტით), ლეიკოციტები 9 × 106/ლ; სისხლის წითელი უჯრედები 348 × 106/ლ; ცილა 0.63 გ/ლ (ნორმალური = 0.15–0.45 გ/ლ). CSF გლუკოზა მნიშვნელოვნად შემცირდა: 0,29 მმოლ/ლ (ნორმალური 2,5–3,3 მმოლ/ლ), ხოლო შრატის გლუკოზა იყო 3,9 მმოლ/ლ. 5 დღის შემდეგ ცერებროსპინალური სითხის ხელახალი ანალიზის დროს, ცერებროსპინალურ სითხეში გლუკოზა იყო 0,28 მმოლ/ლ დონეზე, შრატში გლუკოზა 7,2 მმოლ/ლ დონეზე.
ცერებროსპინალურ სითხეში გლუკოზის დონის დაქვეითების მდგომარეობას ეწოდება ჰიპოგლიკორახია და ამ ფენომენს, სიგნალის გაზრდილ ინტენსივობასთან ერთად T1 წონით გამოსახულებებზე და UMN ფეხებზე, საბოლოოდ შეამცირა დიაგნოსტიკური ძიება კანის მელანომამდე ინტრაკრანიალური მეტასტაზებით და ნეიროკუტანური მეტასტაზებით. ). პათოლოგიურმა კვლევებმა, ასევე დამატებითმა ონკოლოგიურმა კვლევებმა შესაძლებელი გახადა მელანომის გამორიცხვა (სურათი 2). პაციენტს დაუსვეს NCM დიაგნოზი.
(ა) ლაქოვანი მელანინი (ისარი) პიას და ტვინის არაქნოიდულ გარსებზე. (ბ) იყო დიდი რაოდენობით მელანოციტები თავის ტვინის ქსოვილში (ისარი) და აქსონური დეგენერაცია ნერვული ბოჭკოების დემიელინაციით (ისარი). (D) ნეირონმა აჩვენა ჯგუფური მიტოქონდრია (C) და თითის ანაბეჭდის მსგავსი ნიმუშები (ისარი).
NCM არის არამემკვიდრეობითი ნეიროკანური სინდრომი, რომელსაც ახასიათებს დიდი ან მრავლობითი თანდაყოლილი კანის ნევუსები და ცენტრალური ნერვული სისტემის პირველადი მელანოციტური სიმსივნეები, რომელიც პირველად გამოვლინდა ბ-ნი როკინტანსკიმ 1861 წელს. NCM-ის რისკი მოხსენებულია 23% პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ დიდი პოსტერომედიალური UMN ან მრავლობითი სატელიტური ნევუსი კანზე. მიჩნეულია, რომ NCM-ის პათოგენეზი გამოწვეულია მელანოციტების წინამორბედების არანორმალური პროლიფერაციით, რომელიც გამოწვეულია სომატური არასწორი მუტაციებით, რომლებიც გავლენას ახდენენ MAPK გზაზე, განსაკუთრებით BRAF და NRAS გენებში.
ნევროლოგიური სიმპტომები ყველაზე ხშირად გვხვდება ბავშვებში, იშვიათად მოზრდილებში, სიმპტომური NCM-ის მქონე პაციენტების დაახლოებით 54% იღუპება სიმპტომების დაწყებიდან 3 წლის განმავლობაში, თუნდაც ავთვისებიანი სიმსივნეების გარეშე, ხოლო ასიმპტომური NCM-ის მქონე პაციენტებს აქვთ ნორმალური სიცოცხლის ხანგრძლივობა. კვლევამ აჩვენა, რომ COVID-19-თან დაკავშირებულმა ანთებამ შეიძლება შექმნას მიკროგარემო, რომელიც მხარს უჭერს სიმსივნური უჯრედების პროლიფერაციას და გენეტიკური მუტაციების წარმოქმნას, ასევე იწვევს მიძინებული სიმსივნური უჯრედების გაღვიძებას. გარდა ამისა, ნაჩვენებია, რომ SARS-CoV-2 თრგუნავს სიმსივნის დამთრგუნველ გენებს, რაც ხელს უწყობს სიმსივნის წარმოქმნას. ჩვენს პაციენტს განუვითარდა ნევროლოგიური სიმპტომები 1 თვის შემდეგ COVID-19 ინფექციიდან და SARS-CoV-2-ით გამოწვეული ჰემატოენცეფალური ბარიერის დაზიანებამ შეიძლება ხელი შეუწყოს NCM-ის განვითარებას, მაგრამ ეს ვარაუდი მიზეზ-შედეგობრივი კავშირის შესახებ მოითხოვს დამატებით. სწავლა. NCM-ის ძირითადი ნევროლოგიური სიმპტომებია ჰიდროცეფალია, სიმპტომები ასოცირებული ინტრაკრანიალურ ჰიპერტენზიასთან და ეპილეფსიური კრუნჩხვები. ზურგის ტვინის დაზიანება ხდება პაციენტების დაახლოებით 20%-ში. თუმცა, სწრაფად პროგრესირებადი დემენცია და ნორმალური ინტრაკრანიალური წნევა ჩვენს პაციენტში არ არის NCM-ის ტიპიური გამოვლინება. ცერებროსპინალური სითხის აღმოჩენები NCM-ში, როგორც წესი, მოიცავს სტერილურ ლეიკოციტოზის, ცილების მაღალ დონეს, ამაღლებულ საბაზისო წნევას და გლუკოზის დაბალ დონეს, რაც დადასტურდა NCM-ით დაავადებული 13 ზრდასრული პაციენტის რეტროსპექტულ კვლევაში. თუმცა, უკიდურესი ჰიპოგლიკორახია, რომელიც დაფიქსირდა ჩვენს პაციენტში, ძალზე იშვიათია NCM-ში.
MRI-ზე დამახასიათებელი დასკვნები არის დიფუზური ლეპტომენინგეალური გასქელება თავის ტვინში და ზურგის ტვინში და დიფუზური ხაზოვანი კონტრასტის გაძლიერება T1-წონიან სურათებზე. როდესაც ტვინის პარენქიმია ჩართულია, პათოლოგიური სიგნალის კერები, როგორც წესი, ვიზუალიზდება, განსაკუთრებით ამიგდალაში, თალამუსსა და შუბლის წილებში. ჩვენი პაციენტის ტვინის MRI-ს უნიკალური თვისებები ჰქონდა. MRI-მ აჩვენა უჩვეულო დიფუზური კორტიკალური მელანოზი ორივე ცერებრალური ნახევარსფეროში, რომელიც განსხვავდებოდა NCM-ის ტიპიური ვიზუალიზაციის ნიმუშისგან. მელანოციტომა ჩვეულებრივ აჩვენებს მაღალი სიგნალის ინტენსივობას T1WI-ზე და დაბალ სიგნალის ინტენსივობას T2WI-ზე მელანინის პარამაგნიტური თვისებების გამო, ხოლო ჩვენი პაციენტის დაზიანება აჩვენებდა მაღალი ინტენსივობის T2FLAIR და ოდნავ გაზრდილი სიგნალის ინტენსივობას T1WI-ზე, რაც მიუთითებს შესაძლო ავთვისებიანობაზე ნეკროზით ან დაბალი მელანინის შემცველობით.
ამჟამად არ არსებობს NCM-ის მკურნალობის ერთიანი რეკომენდაციები და მკურნალობის ვარიანტები მოიცავს ქირურგიას, ქიმიოთერაპიას, სხივურ თერაპიას, იმუნოთერაპიას და სიმპტომურ მკურნალობას. მიუხედავად ბოლოდროინდელი მიღწევებისა ავთვისებიანი მელანომის მკურნალობაში საკონტროლო პუნქტის იმუნოთერაპიით და მიზანმიმართული თერაპია BRAF-ისა და MEK-ის მიმართ, NCM-ის პროგნოზი გაურკვეველი რჩება.